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... 細思極恐！ 沒有呼吸困難的雙肺瀰漫性病變，可以反覆肺活檢，坐等病理，慢慢揣摩、研究病情。然而，雙肺瀰漫性病變伴呼吸困難，隨時可能病情惡化危及生命，是重癥患者治療的難點，需要儘早明確病因、儘早治療。 面對這樣的患者，該如何處理才是最佳方案？ 美國佛羅里達州的一位患者，雙肺磨玻璃伴呼吸困難，當意識到自己大限將至，他鼓起勇氣對醫生說：「醫生，我知道這樣不好，但不管你做什麼，請告訴我，你會從中汲取經驗的。」醫生答應了他！ 《新英格蘭醫學雜誌》報導了這個病例，我們能從中學到什麼呢？ 病例報導 一位64歲的男子，呼吸急促、咳嗽、低氧血癥。 既往史：左肩黑色素瘤病史。4年前在另一家醫院行淋巴結活檢呈陰性。在過去的10年里，他每周抽幾支雪茄，不喝酒也不吸毒。他是一名行政人員，最近家裡開始裝修。母親72歲時死於結腸癌；父親30多歲時因不明原因死亡。 在這次就診的4周前，他的右上臂開始變得笨拙，並且很難寫下他的名字。2周後，癥狀仍然存在，患者看了初級保健醫生。頭部CT顯示左額葉不規則低密度陰影。口服地塞米松治療，但患者的癥狀沒有好轉。 患者頭顱有包塊，醫生莫名其妙的讓患者口服地塞米松治療，醉了，感覺不是患者腦袋有包，而是醫生腦袋有包啊。 患者轉至急診科就診，血壓158/95 mmHg，血氧飽和度97%，與左手相比，右手活動減慢、精確定位能力較弱。 頭部MRI：左額葉局灶性病變，環形強化。 ... 圖1 胸部、腹部和骨盆CT：右上肺2.2厘米的實性結節，無鈣化。 ... 圖2 CT引導下右肺結節細針抽吸活檢：轉移性黑色素瘤。 11天後，腦部病灶被切除，病理檢查：轉移性黑色素瘤。 給予地塞米松、左乙拉西坦（抗癲癇藥）和奧美拉唑治療。 在接下來的2個月，行頭顱輔助放療。地塞米松的劑量逐漸減少，開始用單克隆抗體（伊匹木單抗+納武單抗）治療。 病情變化 單克隆抗體（伊匹木單抗+納武單抗）治療的第二周期，也就是診斷轉移性黑色素瘤後的3月，患者出現咳嗽、發熱、呼吸困難。 查體：體溫37.2℃，血壓108/47 mmHg，脈搏92次/分，血氧飽和度48%。雙肺囉音。 腎、肝功能正常。甲型和乙型流感病毒核酸檢測陰性、鼻咽拭子的腺病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒和1、2和3型副流感病毒抗原檢測也呈陰性。 胸片示雙肺瀰漫性病變。 ... 圖3 胸部CT排除了肺栓塞，顯示瀰漫性磨玻璃陰影，小葉間隔增厚，輕度牽引性支氣管擴張。 ... 圖4 病原學檢查陰性，感染的依據不足，單克隆抗體（伊匹木單抗+納武單抗）是免疫檢查點抑制劑，屬於免疫治療，可引起肺炎。 初步診斷：免疫檢查點抑制劑治療引起的肺炎。 免疫檢查點抑制劑導致的肺炎，會迅速惡化危及生命。靜脈注射甲基強的松龍，暫停免疫治療。經上述處理，低氧血癥減輕，患者在第4天出院。 出院後給予大劑量口服強的松，計劃在8周內逐漸減少劑量，同時給予維生素D、鈣和質子泵抑制劑預防激素的不良反應。另外，口服甲氧芐啶-磺胺甲惡唑預防感染。 病情再次變化 出院15天後，患者嚴重腹瀉（每天大約12次水樣大便）。糞便中艱難梭菌毒素檢測陰性。給予甲硝唑經驗性治療，腹瀉次數減少到每天3、4次。 結腸鏡檢查：迴腸、結腸和盲腸水腫、潰瘍、化膿性改變。 結腸活檢標本蘇木精和伊紅染色顯示明顯的隱窩上皮細胞凋亡。微生物學檢查陰性。這些發現與免疫檢查點抑制劑治療引起的結腸炎一致。 ... 圖5 儘管使用了大劑量糖皮質激素治療，但患者的臨床癥狀沒有改善，嚴重腹瀉持續存在。給予英夫利昔單抗（腫瘤壞死因子α抑制劑）治療免疫治療引起的結腸炎。 患者腹瀉癥狀無緩解，住院第二周，患者昏昏欲睡，出現肌無力、腱反射減弱。考慮免疫檢查點抑制劑治療引起的神經毒性作用，靜脈注射免疫球蛋白治療5天，但病情繼續惡化。 住院後17天，因低氧性呼吸衰竭接受氣管內插管，緊接著便是熟悉的一幕：萬古黴素、頭孢吡肟、甲硝唑、氨芐西林、阿昔洛韋、美羅培南、伊沙康唑等抗生素狂轟濫炸。 住院後18天，1,3-β-D-葡聚糖升高。痰培養示麴黴生長。 患者呼吸狀況持續惡化，出現急性腎功能衰竭，休克。患者在第24個住院日死亡。 最終診斷 遺體解剖示肺部、頭顱麴黴感染。 ... 圖6 最終診斷：與轉移性黑色素瘤（無活動證據）、免疫檢查點抑制劑治療導致的毒副作用相關的麴黴感染。 後 記 腫瘤免疫治療已經成為繼手術、放療和化療之後的重要療法，是目前最熱門的腫瘤治療手段之一。免疫治療從原先的依靠外界方式殺死腫瘤，到依靠自身免疫系統殺死腫瘤，顛覆了人們以往對於腫瘤治療的觀念。目前腫瘤免疫治療主要包括免疫疫苗、免疫檢查點抑制劑治療、過繼性免疫細胞治療、細胞因子治療等，其中免疫檢查點抑制劑治療以其顯著的臨床療效而備受矚目。 免疫檢查點抑制劑治療可導致皮膚毒性、消化道毒性、內分泌病、肝臟毒性、肺炎等。 免疫檢查點抑制劑導致的肺炎惡化迅速，需要進行嚴密隨訪，診斷需排除感染、自身免疫病等，必要時考慮氣管鏡檢查和肺部活檢。治療需要糖皮質激素，如果癥狀仍持續或加重，則需要增加其他免疫抑制治療，如英夫利昔或霉酚酸酯。 激素和免疫抑制劑的使用是個世界性難題。 因考慮免疫檢查點抑制劑治療引起的肺炎，該患者最初使用大劑量糖皮質激素和腫瘤壞死因子α抑制劑治療，免疫力下降，使患者處於病原體感染的高風險之中。 這個患者最近裝修了他的家，這增加了暴露在土壤和環境中黴菌孢子的可能性。 最後，患者因播散性真菌感染死亡。 對於免疫力低下的患者，即使給予針對性抗真菌治療，病死率仍然很高。 參考文獻： Virginia M. Pierce, M.D., David M. Dudzinski, M.D., Meridale V. Baggett, M.D.et al.Case 9-2020: A 64-Year-Old Man with Shortness of Breath, Cough, and Hypoxemia.N Engl J Med 2020;382:1150-9.DOI: 10.1056/NEJMcpc1909621. 版權申明 本文轉載 歡迎轉發朋友圈 - End -
內容簡介
台灣，這個寶島，孕育了500多種螃蟹，佔全世界種類的10分之1以上。居住在這塊土地上的子民，儘管愛吃螃蟹，對螃蟹的認識，也多半只是停留在招潮蟹或者餐桌上的螃蟹；甚至以「蟳仔」通稱所有的食用蟹。
『台灣賞蟹情報』將有系統地介紹完整的螃蟹生態，從牠們生長的環境、成長的秘密、有趣的生活面貌到種類的辨識，以一般人皆可閱讀、觀察的方式，帶領讀者進入台灣獨特的螃蟹世界。
全書搭配500多張精彩的圖片，由帶隊賞蟹經驗豐富的螃蟹王子—李榮祥撰文解說。提供賞蟹最實用、最有趣的發現訣竅，並推薦親子賞蟹地點。本書讓我們對台灣的溪流、海岸、礁岩的螃蟹族群，有更深的認識與情感。
主要內容與特色
◆ 認識螃蟹，瞭解特殊的型態與棲息環境
熱帶至亞熱帶是螃蟹種類最豐富的區域，而台灣正位於蟹類最多的海區。從遠洋、大陸棚、潮間帶到山林溪流，螃蟹棲息的環境十分多樣， 型態也因環境的不同而有差異。認識螃蟹生長的環境與特殊的外型演化，是進入螃蟹世界的第一章。
◆ 閱讀螃蟹的私生活、充滿知性的驚喜
螃蟹小時候長什麼樣子？牠們如何交配、抱卵？ 毛蟹的生殖洄游就像一部探險之旅；間歇性的蛻殼是牠們一輩子必經的成長；有些螃蟹橫著走，有些直著走；從大螯的型態可以看出牠們不同的覓食方式；自割、偽裝、隱蔽、保護色等求生技能令人傻眼；離開水後的呼吸機制更是活生生的演化教材……。閱讀螃蟹的私生活，充滿知性的驚喜。
◆ 賞蟹最實用、有趣的發現訣竅
如何在寬廣的沙灘、泥地、海岸、溪流，快速地發現螃蟹蹤跡？牠們藏身何處？建造什麼樣的洞穴？表現什麼生態行為？本章掌握了最實用、有效的發現訣竅，讓你的賞蟹之旅時時充滿發現的樂趣。
◆ 台灣常見蟹類圖鑑
1、介紹近140種常見或特殊的蟹類：
在編輯上，以四種棲地環境（泥沙岸、岩岸珊瑚礁、熱帶海岸林、溪流）為編排主軸，介紹棲息期間的螃蟹。至於餐桌或市場上常見的蟹類，由於多數棲息於淺海或深海環境，對一般人來說，反而在漁港較容易發現，所以最後增加一節〈漁港常見的蟹類〉。
2、掌握清晰的觀察重點：
在種類的辨識上，作者著重於從肉眼就可輕易辨別的外觀、顏色與棲地的描述，便於初學者野外觀察比對。此外，每一種蟹類均增列觀察重點，這是針對相近種類的差異或該種的特殊行為與特徵，建議讀者在觀察辨認時特別留意的地方。
3、九大類螃蟹家族辨識法：
除了單一種螃蟹的辨識之外，本章更整理了九大類螃蟹家族的辨識法，包括招潮蟹、泥蟹、沙蟹、大眼蟹、股窗蟹、方蟹、厚蟹、梭仔蟹、扇蟹等；面對龐大的螃蟹族群，即使無法一一辨識，也絕對能初步判定牠屬於哪一個類群，對賞蟹入門有極大的幫助。
◆ 親子賞蟹點推薦
介紹全台灣最適合親子賞蟹的海岸、濕地。包括淡水河流域（關渡自然公園、挖子尾、沙崙）、香山、高美濕地、七股、墾丁、東部地區（小野柳、衫原海水浴場、太原幽谷、成功、三仙台、樟原、秀姑巒溪口）、東北角等。針對每個地點的環境、蟹況、交通、特殊賞蟹須知等，做深入淺出的詳盡說明，是賞蟹之旅行前必讀的資料。
作者簡介
李榮祥
與記事 王子的誕生……1976年，屏東林邊，一個小小的溪口漁村，年近60的漁夫意外地老來得子。這孩子一生下來就愛螃蟹，才牙牙學語，就鎮日與沙灘上的幽靈蟹玩捉迷藏；他的童年就在養螃蟹、玩螃蟹中度過，並伴隨著挑螃蟹苗長大。
愛戀螃蟹……海邊的每一種蟹，對他來說都是再熟悉不過的朋友，即使考上了成功大學數學系，他的心和腳步仍然停留在海邊，眷戀他的螃蟹……；於是，大學學分花了六年才修完，但這六年也讓他展開了另類的螃蟹生活。
1996年，接觸到台灣第一本螃蟹圖鑑（王嘉祥著），土生土長的螃蟹王子才知道原來那些家鄉話叫「沙隨」、「市仔」、「蟳仔」的螃蟹，在學術的領域裡有不一樣的稱呼；從這一年起，他開始更專心收集資料，整理、累積野外觀察經驗，並與研究蟹類的學者討論，深入他原本就已熟悉、熱愛的螃蟹世界。
保護海岸、濕地……漁村長大的孩子，對海岸有著濃烈的情感；眼見台灣的海岸線污染、破壞日趨嚴重，螃蟹王子自學生時代起便加入「濕地保護聯盟」，勤於帶隊解說海岸生態。對於棲息在海岸的生命，無論蟹類、水鳥、海濱植物，他都能深入淺出，以慣有的幽默比喻解說得有聲有色；但螃蟹王子也曾因台灣海岸的前景數度落淚，……幸好，他又在濕地生態解說時，找到一線曙光。
這曙光來自孩子的眼神。總是在每一次的「親子賞蟹之旅」，他在孩子身上看到小時候的自己，螃蟹令孩子們歡欣鼓舞，使孩子專注神往。這些極力想呵護螃蟹的稚嫩心靈，在未來應該能成長為捍衛海岸的勇士吧！
每個星期，等待螃蟹王子前往解說的邀約不斷。這一次，『台灣賞蟹情報』，就是希望透過他詳實生動的解說，讓更多人認識螃蟹，珍惜台灣豐富卻已脆弱的水資源，讓台灣的小孩永遠有美麗的海岸、美麗的賞蟹記憶。
目錄
第一章 認識螃蟹世界
熱帶至亞熱帶種類多
● 特殊的型態構造
● 獨特的台灣．獨特的蟹
● 從遠洋到山林的棲息環境
● 螃蟹面臨的生存危機
第二章 螃蟹的私生活
螃蟹的生長過程
● 青毛蟹洄游的秘密
● 間歇性的蛻殼生長
● 如何呼吸？
● 直行與橫行
● 螃蟹吃什麼？
● 螃蟹的排泄物
● 多采多姿的求生技能
第三章 發現螃蟹
泥灘與沙灘的螃蟹
● 礁岩潮間帶的螃蟹
● 海岸林的螃蟹
● 溪流的螃蟹
● 漁港的螃蟹
● 賞蟹的時間與季節
● 常用的採集方法
● 記錄方法
第四章 台灣常見蟹類圖鑑
認識九種海岸常見的螃蟹家族
● 泥岸．沙岸的蟹類
● 礁岩的蟹類
● 海岸林的蟹類
● 溪流環境的蟹類
● 漁港．深海的蟹類
附錄：賞蟹地點推薦
中名．學名索引
作者後記
序
從小即成長於緊鄰林邊溪口的小漁村中，當時正值養殖業發展如日中天的時候。每年總有那麼一段時間，在村落海邊的沿岸海域附近，都會擺上之字形的定置漁網，漁網的網目很細而且每個之字形的轉折處都有籠具。隨著潮水漲退而來的水藻、魚、蝦、蟹幼苗，在水流與漁網的牽引下，一旦進入籠具，即無法脫身。
每一天村中的壯丁會前往海邊取下籠具中受困的漁獲，再攜回村落。於是從莊頭至莊尾，只要眼力好，不管老少村民，都會在漁獲下方墊著黑布，並拿著末端很尖的筷子，從這些漁獲中挑取俗稱「蟳仔」的螃蟹透明幼苗販售，當中也有少部分其他如鰻魚、龍蝦等高經濟且具有養殖價值的幼苗。而不具經濟價值的其他小魚、小蝦、小蟹、甚至章魚、海馬、烏賊，只要是「小型」的海中生物，無一不成為兒時記憶中水族箱裡的常客。
尤其是外披甲殼、具有一雙大鰲的小螃蟹，包括河邊的招潮蟹、幽靈蟹等等，在調皮搗蛋的童年中，往往偏愛逗弄牠們而被其雙螯夾得痛哭流涕，也因此螃蟹更幾乎填滿了童年生活裡的所有記憶。當時除了經由長輩口耳相傳的俗稱以外，幾乎不曉得這些蟹類的正式「中文」名稱。直到大學在台南就讀期間，由於對大海有深深的親切感，參加了校外的保育團體活動，並從中不經意地接觸了由王嘉祥與劉烘昌先生執筆的『台灣海邊溼地的蟹類』一書。猶如發現寶藏的我，終於能對這些夾過我的兒時玩伴，輕輕的叫出牠們的名字了。
當時書中所介紹的蟹類，雖然有少部分是我不曾見過的；但童年時期與日後大學時期，在西南沿海進行溼地生態資源調查或是導覽服務時所常見的更多種類，卻未在本書露臉。於是在利用生態資源調查或是導覽服務之餘，我持續地觀察與拍攝這些蟹類，並在查閱相關文獻書籍與請教一些研究蟹類的相關學者之後，對於心中一些有疑問的種類才得以慢慢解開，也才有之後出版本書的機會。
出版本書的目的不外希望再多針對一些其他常見或有趣的蟹類，在表面觀察之餘，對於蟹類有興趣的一般同好們，還能藉著本書進一步了解蟹類的其他生態習性。所以本書的撰寫，是以一個僅對螃蟹有深厚興趣而無其他學術背景的外行人角度，來整理撰述成為較簡單的螃蟹科普書籍。在寫作取材上，主要是以平常較容易在一些野外環境或其他場合，例如港口、市場、餐桌上常發現的種類為主，另外，一些造型奇特或生態行為非常有趣的種類也順便介紹一二。在種類的型態描述上，是以照片作直覺式的呈現為主，並偏重以其甲殼大略型態特徵、整體顏色、生態行為、分布地區作重點性的簡白文字描述。而不採用學術界較嚴僅的甲殼詳細特徵、雄性交配肢形態去撰寫。
另外，在螃蟹種類的名稱上，是採用最新或較通用的中文名稱與拉丁學名為主。至於一些尚待整理或最近才發現或尚未鑑定命名的種類，則沿用其舊名或使用其學名的意譯或生態行為，作為其暫時命名的依據。
希望這樣一本根據筆者從小以來發現、觀察與採集螃蟹經驗而撰寫的書，能提供讀者在野外的賞蟹過程中些許助益。並且非常歡迎對蟹類有深深興趣的同好，能不吝來信糾正指教與討論。E-Mail：
詳細資料
- ISBN：9789862161890
- 叢書系列：
- 規格：軟精裝 / 174頁 / 15 x 21 cm / 普通級 / 全彩印刷 / 初版
- 出版地：台灣
- 本書分類：> > >
文章來源取自於：
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